Vnútroočný tlak je termín, ktorý pravdepodobne počul už každý z nás, či už pri návšteve lekára, optometristu, očnej optiky alebo inde. Čo všetko sa ale pod týmto pojmom skrýva, aký je jeho význam a dôležitosť, však mnohí nevedia. Závažnosť vnútroočného tlaku by sa dala prirovnať v súčasnej dobe tak veľmi “propagovanému“ krvnému tlaku, o ktorom každý vie, že jeho zvýšenie alebo zníženie môže mať pre človeka nepríjemné následky. Podobne by sme mohli hovoriť aj o vnútroočnom tlaku.
Prečo je vnútroočný tlak dôležitý?
Vnútroočný tlak (intraocular pressure) je jedným z veľmi významných klinických faktorov v oftalmológii. Jeho udržiavanie v normálnych, fyziologických hodnotách je pre správnu funkciu oka a očných štruktúr a v konečnom dôsledku aj pre zachovanie dobrého a neporušeného videnia, veľmi dôležité.
Vnútroočný tak zachováva stály tvar oka a chráni ho pred deformáciou, pretože je zaťažovaný viečkami a veľkou silou okohybných svalov. Tiež je nevyhnutný na predchádzanie opuchov, tým že vypudzuje tekutinu obsahujúcu odpadové metabolity a vracia sa späť do krvného obehu.
Keďže sa môže bulbus rozpínať len minimálne, je vnútroočný tlak výsledkom rovnováhy medzi tvorbou a odtokom vnútroočnej tekutiny. Pri zníženej tvorbe alebo jednoduchšom odtoku vnútroočný tlak klesá. Dôvodom vysokého vnútroočného tlaku môže byť nadmerná tvorba vnútroočnej tekutiny alebo nedostatočná priechodnosť odtokových kanálikov, ktoré sú umiestnené v komorovom uhle.
Hodnoty očného tlaku
Rozmedzie fyziologických hodnôt vnútroočného tlaku je pomerne veľké a to 10 až 21 mmHg u zdravých očí. Musíme brať do úvahy fakt, že hodnoty vnútroočného tlaku sú značne individuálne a medzné hodnoty tohto intervalu nemôžeme považovať za akýsi horný či dolný limit normálu. Inak povedané, hodnoty „nad“ sú posudzované za podozrivé. I keď vieme, že vnútroočný tlak nie je ani zďaleka jediným ukazovateľom v diagnostike glaukómových ochorení, stále zostáva jedným z najvýznamnejších. Preto odlíšenie fyziologických, podozrivých a patologických hodnôt vnútroočného tlaku je nesmierne dôležité.
Denné kolísanie vnútroočného tlaku je tiež individuálne, udávajú sa však odchýlky od 2 do 6 mmHg u normálnych zdravých očí. Pri očnej hypertenzii alebo glaukomatóznych očiach sú odchýlky väčšie.
V ranných hodinách sú hodnoty očného tlaku najvyššie, konkrétne tesne po prebudení, počas dňa majú tendenciu klesať. Táto skutočnosť však platí asi u 80% ľudí, niektorí môžu mať maximálne hodnoty večer, iní zase vykazujú 2 maximá za deň. V snahe zistiť reálne hodnoty vnútroočného tlaku u určitého pacienta by bolo ideálne, ak by sa odčítavali v rôznych denných časoch. Vzhľadom na to, že podstatná väčšina pacientov má maximálne hodnoty v dopoludňajších hodinách, je pre klinickú prax postačujúce odčítavanie v tomto čase.
Ochorenia a vnútroočný tlak
Vnútroočný tlak je dôležitým orientačným ukazovateľom závažnosti ochorenia. Vyšetrenie musí byť vždy doplnené o zmapovanie zorného poľa a stavu papily zrakového nervu. U normotenzného glaukómu nemusia hodnoty vnútroočného tlaku dosahovať patologických hodnôt ani v pokročilom štádiu. Naopak, u očnej hypertenzie je vnútroočný tlaku zvýšený, ale ostatné príznaky glaukómu chýbajú. U týchto chorých sa často objavuje aj nízky krvný tlak. Vnútroočný tlak významne zvyšuje psychický stres a fajčenie. Vypitie veľkého množstva tekutín za krátky časový interval môže viesť k výkyvom vnútroočného tlaku. Športové aktivity, konzumácia alkoholu v malom množstve a užívanie marihuany vnútroočný tlak znižujú.
Aplikácie kortikosteroidov a stav očných viečok taktiež ovplyvňujú hodnoty vnútroočného tlaku. Dokonca držanie a poloha tela majú tiež vplyv na výkyvy vnútroočného tlaku. V ležiacej polohe sa očný tlak zvyšuje asi o 2 mmHg, pri stoji na hlave sa zvýši extrémne. Telesná námaha ho naopak znižuje.
Faktory ovplyvňujúce výšku vnútroočného tlaku
Očný tlak je závislý na rovnováhe medzi odtokom a tvorbou vnútroočnej tekutiny. Za normálny vnútroočný tlak je považovaný tlak v oku, ktorý nespôsobuje poškodenie zrakového nervu a zachovává integritu očného prostredia. Vyššie hodnoty vnútroočného tlaku, môžu indikovať glaukomové ochorenie a nižšie naopak môžu viesť napríklad k deformácii očnej gule. Na tieto hodnoty vnútroočného tlaku pôsobí veľké množstvo faktorov.
- Vek - Mnoho doterajších svetových štúdií preukázalo súvislosť medzi nárastom hodnôt vnútroočného tlaku a vekom. Ako jednu z príčin tohto zvýšenia sú brány zvýšení krevního tlaku, tepu srdce a obezity.
- Pohlavie - Ani v dnešnej dobe nie je celkom preukázané, že pohlavie má vplyv na hodnoty vnútroočného tlaku, ale pri mnohých výskumoch bol dosiahnutý záver, že ženy majú častejšie vyšší vnútroočný tlak ako muži.
- Rasa - Celosvetovo majú ľudia čiernej rasy všeobecne vyššie hodnoty očného tlaku než bielej. Nie je celkom jasné, či tieto rozdiely vychádzajú z genetiky, alebo či je príčinou zmena životného prostredia.
- Zmena očného tlaku počas dňa - Dôležité je sledovanie veľkosť zmien VOT počas dňa. Čím väčšie výchylky tlaku, tým je riziko vzniku poškodenia na terči zrakového nervu pravdepodobnejšie. Očný tlak kolíše počas celého dňa. Za normálne výchylky očného tlaku sú považované hodnoty vychýlenia maximálne o 8 mmHg. Najvyššie hodnoty vnútroočného tlaku sú v ranných hodnotách. Toto kolísanie je dávané do súvislosti s kolísaním hormónov. Napríklad pacienti s glaukomom majú naopak najvyššie hodnoty očného tlaku v poobednajších a večerných hodinách. Preto je potrebné merať tzv. dennú krivku tlaku, kedy sa robí najmenej 12 meraní v priebehu celého dňa.
- Zmena očného tlaku počas roka - Očný tlak sa dokonca mení aj v závislosti na ročnom období. Mierne sa zvyšuje v zimnom období, čo je spôsobené atmosférickým tlakom a ďalšími faktormi ako je napríklad svetlo.
- Kardiovaskulárne faktory - Po mnohých rokoch výskumov sa preukázala súvislosť medzi vnútroočným tlakom a krvným tlakom. Keď sa zvýši krvný tlak, o niečo málo sa zvýši aj vnútroočný.
- Cvičenie, námaha - Namáhavým cvičením sa môže prechodne znížiť očný tlak. Toto je dané acidózou a zmenou osmolarity.
- Hranie na dychové nástroje - Keď hrá hráč na nástroj dlho alebo keď má nástroj, ktorý kladie veľký odpor pri samotnom hraní, dochádza ku zvýšeniu očného tlaku. Bolo preukázané, že u takýchto pacientov dochádza častejšie ku zmenám na terči zrakového nervu.
- Životní styl - Nárast vnútroočného tlaku môže vyvolať zvýšený body mass index, konzumácia alkoholu a fajčenie väčšieho množstva cigaret.
- Väčšia centrálna hrúbka rohovky - Hodnoty očného tlaku môžu byť značne ovplyvnené centrálnou hrúbkou rohovky. Tenšia rohovka môže ovplyvniť výšku očného tlaku jeho znížením a hrubšia naopak zvýšením. Centrálna hrúbka rohovky sa tiež stáva dôležitým faktorom u pacientov s očnou hypertenziou, keďže majú menšiu hrúbku rohovky, môže ľahšie dôjsť k progresii zeleného zákalu otvoreného uhla. Doposiaľ nebolo presne zistené, ako túto progresiu presne ovplyvňuje. Len malý počet pacientov s očnou hypertenziou prechádza na glaukom s otvoreným uhlom a mnoho pacientov s očnou hypertenziou môže mať len silnejšiu rohovku a tým aj nadhodnotený očný tlak.
- Výška vnútroočného tlaku môže byť ovplyvnená tiež rôznymi látkami. Napríklad anestetiká a marihuana v malých dávkach VOT znižujú, kofeín, tabak, anestézia ketamínom a kortikosteroidy ho naopak zvyšujú. Vplyv na očný tlak má tiež poloha tela. Pri ležaní sa môže vnútroočný tlak zvýšiť až o 6 mmHg.
Meranie výšky vnútroočného tlaku
Sledovanie vnútroočného tlaku hrá veľkú rolu u pacientov s glaukómom (zeleným zákalom) a inými očnými chorobami ale tiež ako prevencia pred vznikom ochorenia. Výška očného tlaku je ovplyvňovaná prítokom a odtokom vnútroočnej tekutiny. V normálnom stave je produkcia a odtok v rovnováhe. Pri zmene tejto rovnováhy dochádza k štrukturálnym zmenám oka a optického prostredia. Pri zvýšení vnútroočného tlaku môže vzniknúť glaukóm (toto ochorenie môže viesť k trvalej slepote a preto je veľmi dôležité presné meranie vnútroočného tlaku) a naopak pri znížení vnútroočného tlaku môže dôjsť napríklad k deformácii očnej gule.
Tonometria (meranie vnútroočného tlaku) patrí medzi základné oftalmologické vyšetrovacie metódy. Vnútroočný tlak sa meria už desiatky rokov a prístroje na jeho meranie prešli počas rokov značnou revolúciou. V posledných rokoch vývoj smeruje k výrobe prístrojov, ktoré umožnia ľahké a rýchle monitorovanie vnútroočného tlaku aj mimo ordináciu lekára, v pohodlí pacientovho domova.
Spôsob merania očného tlaku môžeme rozdeliť na niekoľko typov v závislosti na tom, aké prístroje sú na meranie použité. Najjednoduchšie rozdelenie je na impresné, aplanačné a bezkontaktné meranie očného tlaku.
Impresné meranie očného tlaku
Impresným tonometrom sa meria vnútroočný tlak pomocou hĺbky vnorenia do rohovky, ktoré vznikne pôsobením valcovej tyčinky a presne stanoveného priemeru a váhy. Takýto tonometer je v podstate presný prístroj, ktorý pracuje ako hĺbkomer.
Na základnom tele prístroja je v jeho hornej časti pripevnená stupnica. Pod strednou časťou telesa je uložený pákový prevod (krátke rameno páky s ukazovateľom). Teleso je dole pripevnené k nosníku s uloženou základňou, ktorou sa prístroj prikladá pri meraní na rohovku vyšetrovaného oka. Základňou prechádza pelota, pákový prevod, ktorý dvadsaťnásobne zväčšuje jej pohyb a prenáša ho na ukazovateľ (ručičku), ktorý potom na stupnici ukáže nameranú hodnotu. Pelota je v základni zabezpečovaná proti vypadnutiu základným závažím, ktoré je možné meniť v závislosti na výške tlaku.
Tlak sa musí merať u ležiaceho pacienta a s lokálne znecitlivenou rohovkou. Pri pohľade hore sa priloží tonometer základňou na rohovku. Hlavnou podmienkou správneho merania je, aby prístroj stál zvisle a aby jeho základňa bola umiestnená kolmo na stred rohovky.
Zníženú spoľahlivosť tohto merania očného tlaku možno vidieť najmä u nedostatočne zacvičených osôb v tom, že vlastnou silou neúmyselne zaťaží celý prístroj a tým aj prednú časť očnej gule, čo môže byť klamne registrované ako vyšší intraokulárny tlak. Meranie môže byť ovplyvnené aj abnormálnym zakrivením rohovky a mechanickými vlastnosťami obalov oka.
Aplanačné meranie očného tlaku
Samotné meranie je založené na princípe, kedy v guľovitom útvare s nekonečne tenkou stenou je možné merať tlak podľa veľkosti oploštenej časti guľovej plochy, v tomto prípade rohovky. Tento predpoklad využíva väčšina aplanačných tonometrov. Pri meraní novšími typmi aplanačných tonometrov sa rohovka oploští stálou, presne veľkou plochou.
Na stred rohovky sa pri meraní pritlačí sklenený kužeľ, ktorého predná časť má priemer 3,06 mm. Pozorovanie se robí zhruba pod 60˚ osvetlením a malým zväčšením. Pri aplanácii rohovky dochádza ku zmene objemu v prednej očnej komore a tým dochádza ku zvýšeniu vnútroočného tlaku.
Chyby merania môžu nastať u očí s nepravidelným povrchom rohovky, napríklad u vysokého astigmatizmu, u rohovkových jaziev alebo edému. Aby bolo možné minimalizovať chybu pri meraní očného tlaku aplanačným tonometrom je potrebné prístroj centrovať na stred rohovky. Obmedziť meranie ďalej môže napríklad suché oko či nadmerné slzenie, rohovkový edém, keratitida, keratokonus a iné ochorenia.
„Bezkontaktné“ meranie očného tlaku
Aplanačné a impresné spôsoby merania vnútroočného tlaku nie sú pre pacienta veľmi príjemné, keďže rohovku treba lokálne znecitlivieť a taktiež dochádza k priamemu kontaktu prístroja s rohovkou, čo môže predstavovať určité riziko vzniku zavlečenia infekcie. Existuje preto možnosť takmer bezkontaktného merania vnútroočného tlaku. Samotné meranie nie je úplne bezkontaktné, ale pri meraní nedochádza k tlaku na rohovku.
Bezkontaktné prístroje využívajú na meranie tlaku rôzne princípy. Najviac používané sú prístroje na princípe prúdiaceho vzduchu, ďalej tie, ktoré využívaju tzv. piezoelektrický tlakový senzor a posledným typom je tonometer, který na meranie využíva spätný odraz sondy po interakcii s rohovkou.
Meranie očného tlaku cez viečka
Jedná sa o unikátnu metódu merania vnútroočného tlaku cez viečka bez toho, aby došlo ku kontaktu s rohovkou. Vďaka tomu nie je potrebná lokálna anestézia a sterilizácia prístroja, pretože tu existuje minimálne riziko zanesenia infekcie. Je považovaná za jednoduchú a bezpečnú metódu oftalmotonometrie.
Tento spôsob merania je vhodný na klinické účely a môže byť používaný aj pre domáce monitorovanie vnútroočného tlaku. Použitie transpalpebrálnej tonometrie je indikované v tých prípadoch, kde nie je možné použiť iné spôsoby merania očného tlaku, ako napríklad u malých detí, nepohyblivých pacientov, u tých, ktorí majú patológiu na rohovke (edém, erózia), chronický zápal spojiviek a tí, ktorí prekonali rohovkové operáciu. Je možné aj meranie cez kontaktné šošovky. Prístroj nemôžeme použiť vtedy, keď sú u pacienta prítomné patologické zmeny na viečku (zápaly, jazvy a rôzne viečkové deformácie) alebo na spojivke v meracom mieste.
Princíp tohto prístroja je založený na dynamickej (balistickej) metóde dávkovacieho účinku, ktoré stanovuje veľkosť vnútroočného tlaku, bez toho, aby viečka mali akýkoľvek vplyv na výsledok merania. Priemer o veľkosti 1,5 mm tlačí na horné viečko do takej miery, že sa stlačené miesto chová ako prevodová časť počas interakcie dotyku snímača s viečkom.