Glaukóm - nazývaný aj ako zelený zákal je chronické ochorenie zrakového nervu, ktoré v prípade neskorej diagnózy a nedostatočnej liečby vedie k ťažkému poškodeniu zraku až k slepote. Vo svete je evidovaných viac ako 70 mil. ľudí trpiacich na zelený zákal. Viac ako polovica z nich sa začína liečiť neskoro a na druhej strane, na základe najnovších poznatkov o tomto ochorení, sa ukazuje, že mnoho ľudí sa lieči zbytočne. Glaukóm oka je najčastejšou príčinou slepoty vo vyspelých krajinách.
Zdroj: Snoop, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons
Príčinu vzniku glaukómu dodnes ešte úplne detailne nepoznáme. Výrazným rizikovým faktorom pri zelenom zákale je však výška vnútroočného tlaku. Medzi ďalšie rizikové faktory vzniku glaukómu patrí vysoký krvný tlak, skleróza a cukrovka. Dôležitú úlohu hrá dedičnosť a anatomické zvláštnosti. V poslednom čase sa venuje pozornosť vzťahu migrény a glaukómu.
Liečba glaukómu je zvyčajne celoživotná a individuálna, nemožno ho vyliečiť, ale môžeme aspoň zmierniť alebo zastaviť jeho ďalší progres. Terapia sa začína konzervatívnou liečbou každodenným podávaním očných kvapiek. V prípade, že už nie je tato liečba úspešná, sa pristupuje k laserovej alebo chirurgickej liečbe.
Formy glaukómu
Existuje niekoľko foriem glaukómu. Takzvaný primárny glaukóm oka (ktorý nie je podmienený iným očným ochorením) sa vyskytuje v dvoch základných formách. Prvá, najčastejšie sa objavujúca forma je zákerná tým, že pacient nemusí mať žiadne ťažkosti. Len niekedy býva pocit tlaku v očiach, za očami, pobolievanie hlavy. Ochorenie sa zistí väčšinou náhodne pri predpisovaní okuliarov alebo pri preventívnej oftalmologickej prehliadke. Ak sú ťažkosti ako výpadky v zornom poli a pokles zrakovej ostrosti naozaj spôsobené glaukómom, tak na efektívnu liečbu je už neskoro. Záchvatovitá forma zeleného zákalu je naopak tá „prijateľnejšia“, nakoľko bolesť postihnutého oka, náhle zhoršenie zraku, vracanie a celkový zlý stav pomerne rýchlo privedú pacienta na vyšetrenie k očnému lekárovi.
Ďalej existuje glaukóm s normálnym očným tlakom. Na potvrdenie alebo vylúčenie tejto diagnózy nestačí iba zmeranie očného tlaku. Potrebné je tiež vyšetrenie očného pozadia, vyšetrenie počítačovým perimetrom a vyšetrenie zrakovej ostrosti. Takto však dokážeme spoľahlivo diagnostikovať len plne rozvinutý glaukóm, ktorého liečba už nemusí byť úspešná. Glaukóm v počiatočnom štádiu týmito štandardnými vyšetrovacími metódami nemôžeme spoľahlivo ani potvrdiť ani vylúčiť.
Rizikové faktory zeleného zákalu
Glaukóm – zelený zákal je možné špecifikovať ako skupinu chorobných stavov oka, kedy vznikajú zmeny na zrakovom nerve a dochádza k progresívnemu poškodzovaniu papily tohto nervu. Vznik glaukómu ovplyvňuje množstvo rôznych rizikových faktorov, ktoré často krát nedokážeme nijakým spôsobom eliminovať a je preto dobré vedieť, či náhodou práve u mňa nie je pravdepodobnosť vzniku tohto ochorenia väčšia.
Vnútroočný tlak a zelený zákal
Vnútroočný tlak je považovaný za najvýznamnejší rizikový faktor pri glaukóme. U väčšiny pacientov so zvýšeným očným tlakom však nemusí dôjsť k poškodeniu zrakového nervu, je to dané jeho odolnosťou. Skoro štvrtina glaukomatikov trpí normotenzným glaukómom. Vymedzenie presných hodnôt, ktoré spôsobujú glaukómové ochorenia je veľmi ťažké, pretože je to veľmi individuálne. Napriek tomu sa považuje za hranicu tlak 21 mmHg. Vzostupy a poklesy očného tlaku sú dôležitejšie ako výsledné priemerné hodnoty. Cieľom terapie je teda aj zamedzenie extrémnych výchyliek
Vek a zelený zákal
Vek hrá dôležitú úlohu hlavne pri zelenom zákale s otvoreným uhlom. Zriedkavo trpia glaukómom deti a novorodenci, väčšina pacientov presahuje hranicu 40 rokov. V dôsledku starnutia trabekulárnej sieťoviny sa počas života zvyšuje očný (vnútroočný) tlak aj u zdravých ľudí. S narastajúcim vekom sa nezvyšuje len počet rizikových faktorov, ale dochádza aj k strate nervových vlákien. Počet ľudí s vyšším očným tlakom narastá s vekom, a keďže priemerná dĺžka života rastie, nemali by sa tento fakt ignorovať.
Rodinná záťaž pri glaukóme
Ak je u niekoho v rodine diagnostikovaný zelený zákal, stáva sa celá rodina rizikovou skupinou. Dôležitú úlohu zohráva genetika. Genetický kód pacienta čiastočne určuje, či je pacient schopný zniesť určitú úroveň vnútroočného tlaku bez poškodenia. Genetické riziko glaukómu je však ešte stále málo preskúmané, chýba dostatok informácií pre jednoznačné stanovisko. Isté ale je, že za glaukóm nezodpovedá iba jeden gén, ale niekoľko génov.
Je veľmi pravdepodobné že u detí glaukomatikov sa zelený zákal tiež objaví, ale môže sa objaviť aj spontánne. Medzi geneticky podmienené patria vrodený, infantilný a juvenilný glaukóm.
Vplyv rasy na zelený zákal
Etnický pôvod hrá veľmi dôležitú úlohu. Napríklad Japonci často trpia normotenzným glaukómom a očný tlak im počas života klesá. Pacienti čiernej rasy majú väčšinou vyšší vnútroočný tlak, a to už od detstva.
Pohlavie a zelený zákal
Aj napriek tomu že majú väčšinou ženy aj muži rovnaké hodnoty vnútroočného tlaku, sú viac glaukómom postihnuté ženy ako muži. Jednou z možných príčin je, že ženy majú citlivejšie papily zrakového nervu. Významnú úlohu v regulácii očného tlaku majú pohlavné hormóny. V tehotenstve väčšinou vnútroočný tlak klesá, v menopauze má naopak vzostupnú tendenciu. U žien sa predovšetkým vyskytuje glaukóm s uzavretým uhlom a normotenzný glaukóm. Muži naopak trpia častejšie zeleným zákalom s pigmentovou disperziou.
Arteroskleróza a glaukóm
Arteroskleróza je veľmi rozšírený zdravotný problém dnešnej spoločnosti. Rovnako ako ostatné tepny aj očné cievy môžu byť postihnuté arterosklerózou. Istá súvislosť medzi arterosklerózou a zeleným zákalom existuje. Ľudia trpiaci arterosklerózou majú s veľkou pravdepodobnosťou vyšší vnútroočný tlak ako zdraví jedinci rovnakého veku.
Obehové poruchy
Patria medzi primárne príčiny glaukómu. Výskyt obehových porúch u glaukomatikov je častejší než u zdravých jedincov rovnakého veku. Vaskulárne dysregulácie čiže neschopnosť prispôsobivosti krvného tkaniva k momentálnym potrebám je príčinou porušenej očnej perfúzie. Oko citlivo reaguje na kolísanie vnútroočného tlaku.
Ďalšie rizikové faktory zeleného zákalu
Ochorenia štítnej žľazy, diabetes mellitus, systémové cievne choroby a abnormality krvnej zrážanlivosti môžu tiež viesť ku vzniku zeleného zákalu.
Akú úlohu zohráva očný tlak pri glaukóme?
Očný tlak je tlak vo vnútri očnej gule a jeho hodnota závisí od rovnováhy medzi tvorbou a odtokom vnútroočnej tekutiny. Meria sa rôznymi typmi tonometrov, od najjednoduchších mechanických až po drahé elektronické bezkontaktné tonometre. Normálne hodnoty sa pohybujú v rozmedzí 10 až 22 mmHg. To však platí, len ak má pacient štandardnú hrúbku rohovky. Ak je rohovka podstatne hrubšia alebo tenšia, tieto hodnoty sú iné. Očný tlak je jeden z hlavných rizikových faktorov poškodenia zrakového nervu pri zelenom zákale. Nie je však jeho podmienkou. Existuje aj glaukóm s normálnym očným tlakom.
Na potvrdenie alebo vylúčenie diagnózy glaukómu nestačí iba zmeranie očného tlaku. Potrebné je tiež vyšetrenie očného pozadia, počítačový perimeter a vyšetrenie zrakovej ostrosti. Takto však dokážeme spolahlivo diagnostikovať len plne rozvinutý glaukóm, ktorého liečba už nemusí byť úspešná. Glaukóm v počiatočnom štádiu týmito štandardnými vyšetrovacími metódami nemôžeme spolahlivo ani potvrdiť ani vylúčiť. Inak povedané, na základe týchto metód nedokážeme presne odlíšiť počínajúci glaukóm od stavu, ktorý si liečbu nevyžaduje.
Preto v poslednom čase aj oftalmológia začína využívať v diagnostike vysoko technicky aj finančne náročné zobrazovacie techniky, ktoré dokážu zaznamenať glaukómové zmeny skôr, než sa klinicky prejavia.
Liečba glaukómu - zeleného zákalu
Poškodené vlákna zrakového nervu už nie je možné žiadnym spôsobom nahradiť. Glaukóm (zelený zákal) preto nemožno doposiaľ vyliečiť, môžeme len do určitej miery zmierniť poprípade zastaviť jeho ďalší postup. Čím viac je zrakový nerv pri určitom vnútroočným tlakom poškodený a čím viac vlákien už odumretých, tým viac je potreba vnútroočný tlak znížiť. Podľa toho, ako razantne potrebujeme vnútroočný tlak znížiť, volíme buď konzervatívnu, laserovú alebo chirurgickú liečbu . Kvapky sú ho schopné znížiť ľahko, operácia má väčšinou väčší efekt.
Liečebné ciele
- Zabrániť progresii poškodzovania zrakových funkcií
- Znížiť vnútroočný tlak na hodnotu "cieľového tlaku"
- Minimalizovať vedľajšie účinky a komplikácie liečby
Terapia glaukómu sa začína konzervatívnou liečbou. Až v prípade, že konzervatívna liečba neprináša požadované výsledky, prichádza na rad liečba laserová alebo chirurgická. Postup pri liečbe je však u každého pacienta individuálny.
Konzervatívna liečba glaukómu
Využívajú sa liečebné prípravky na zníženie vnútroočného tlaku, zlepšenie prietoku krvi terčom zrakového nervu, zlepšenie hemodynamických parametrov a zabránenie apoptóze. Nasadenie liekov s vedľajšími účinkami je potrebné vždy zvážiť u každého pacienta, musí byť braný zreteľ na bezpečnosť a kvalitu života.
Tieto lieky sa najčastejšie aplikujú každodenne formou očných kvapiek. V závislosti na predpísanom lieku je možné aplikovať očné kvapky niekoľkokrát alebo iba raz za deň. Na trhu sú aj gély, ktoré po aplikácii do oka skvapalnejú a účinkujú úplne zhodne ako kvapky. Použitie gélu môže byť za istých okolností pohodlnejšie a aj jeho účinok môže byť dlhodobejší. Očné kvapky môžu byť v niektorých prípadoch dopĺňané tabletami.
- Látky znižujúce tvorbu vnútroočnej tekutiny - cieľom aplikácie týchto kvapiek je zredukovať množstvo tvorby vnútroočnej tekutiny do takej miery, aby sa jej objem radikálne nezväčšoval a nedochádzalo zvýšeniu vnútroočného tlaku.
- Látky ovplyvňujúce odtok vnútroočnej tekutiny - tento typ má za cieľ predovšetkým zlepšiť odtok nahromadenej vnútroočnej tekutiny.
- Hyperosmotické látky - Podávajú sa pri akútnych stavoch a v prípadoch, kedy je nutné urýchlene znížiť extrémne zvýšený vnútroočný tlak.
Laserová liečba glaukómu
Ak kvapky nedokážu účinne znížiť vnútroočný tlak, môže sa lekár pokúsiť lúčom lasera uľahčiť odtok komorovej tekutiny. Účinok však býva väčšinou dočasný a v súčasnej dobe je laser využívaný len ako doplnková liečba. Laserová liečba zeleného zákalu je menej traumatizujúca než operatívny zákrok. Laserové ošetrenie možno vykonávať v ambulantných podmienkach. Postačuje použitie lokálnej anestézie. Laser je vhodným riešením, ak sa u pacientov objavila alergia na lieky alebo ak je operácia z rôznych dôvodov nevhodná.
- Laserová rabekuloplastika LTP - Tento zákrok je medzistupňom medzi neúčinnou farmakoterapiou a chirurgickým výkonom. Svojim fotokoagulačním účinkom sa používa argónová laserová trabekuloplastika u zeleného zákalu s otvoreným komorovým uhlom k jednoduchšiemu odtoku tekutiny.
- Selektívna laserová trabekuloplastika SLT - Využíva krátkych svetelných impulzov nízkej energie. Laser pôsobí len na výrazne pigmentované bunky v sieťovine s vysokým obsahom melanínu, ostatné bunky zostávajú neporušené, je teda zachovaná architektonika sieťoviny. SLT je efektívnejšia metóda ako LTP.
- Goniofotokoagulácia - Cieľom metódy je konštrukcia novotvorených periférnych dúhovkových ciev a zabrániť tak udalostiam, ktoré vedú ku vzniku nevaskulárneho glaukómu. Nevýhodou tejto metódy je nebezpečenstvo väčšieho krvácania.
- Cyklofotokoagulácia - Indikáciou je nevaskulárny glaukóm. Dochádza k obmedzeniu sekrécie vnútroočnej tekutiny deštrukciou výbežkov riasnatého telieska.
- Laserová sklerostomia - Laserová sklerostomia tvorí prechod medzi laserovou a klasickou filtračnou chirurgiou. Pomocou lasera sa vytvára filtračný kanál v plnej hrúbke skléry.
Chirurgická liečba glaukómu
Operácia je nutná v prípade neúspešnosti alebo nevhodnosti predchádzajúcich metód. Podstatou väčšiny operácií je vytvorenie malých priechodov v stene oka, ktorým je pri vysokom tlaku odvádzaná tekutina pod spojivku. To sa prejaví drobným vankúšikom ľahko nadvihnutej spojovky, ktorý býva väčšinou krytá horným viečkom. Súčasťou operácie je vytvorenie otvoru v dúhovke, ktorý uľahčuje prietok tekutiny. Cieľom chirurgického zákroku je zastavenie progresie glaukómového poškodenia zrakového nervu. Operačné výkony možno vykonávať ambulantne alebo počas krátkodobého pobytu v nemocnici
- Trabekulektómia – V súčasnej dobe patrí medzi najpoužívanejšie metódu v chirurgickej liečbe glaukómu. Výkon vedie k zlepšeniu odtoku vnútroočnej tekutiny.
- Hlboká sklerektómia - Je alternatívnou metódou klasických filtrujúci operácií. Má nižší výskyt pooperačných komplikácií s úspešnosťou okolo 70%.
- Viskokanalostómia - Podobná operácia ako hlboká sklerektomia.