Kerotokonus je nezápalové degeneratívne ochorenie rohovky, pri ktorom sa určitá časť rohovky (ktorá je zvyčajne guľovitého tvaru) kužeľovito vyklenuje, nepravidelne lomí, dochádza k jej stenčovaniu a rohovka sa jednoducho povedané nepravideľne deformuje. Tým sa môže postupne meniť potreba korekcie zraku a takmer vždy dochádza k zhoršovaniu videnia a vzniku nepravidelného astigmatizmu.
Zdroj: William Charles Caccamise, Sr, MD, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons
Keratokonus postihuje približne 0,5% populácie v produktívnom veku a samotné príčiny vzniku keratokonusu nie sú dokonca ani v súčasnosti úplne objasnené. Veľkú rolu pri vzniku tohto ochorenia hrá genetika a to vo väčšine prípadoch. Ďalšou príčinou vzniku môžu byť hormonálne zmeny, nedodržiavanie odporúčanej dĺžky nosenia kontaktných šošoviek a ich prenášanie a dokonca ku vzniku keratokonusu môže viesť aj časté trenie očí.
Predná plocha rohovky zohráva veľmi dôležitú úlohu pri refrakčnom stave oka, teda aj pri samotnom videní a preto sa prejaví aj malá zmena jej polomeru krivosti. Ochorenie je väčšinou , väčšinou však nevzniká súčasne na oboch očiach a miera postihnutia môže byť na jednom a druhom oku taktiež rôzna. Vyklenutie a stenčovanie rohovky postupuje a vedie k rozvoju krátkozrakosti či astigmatizmu a postupne dochádza k zhoršovaniu videnia. Najčastejšie vzniká v období dospievania, ale k jej vzniku môže prísť aj u detí mladších ako šesť rokov alebo u žien v klimaktériu.
Často býva keratokonus diagnostikovaný v kombinácii s iným ochorením. Môže to byť napríklad atopický ekzém, Downov syndróm, Marfanov syndróm, astma bronchiale a alergie rôzneho druhu. Jedná sa o vrodenú chorobu oka s familiárnym výskytom. Pri liečbe zohráva dôležitú úlohu správna životospráva, dodržiavanie pitného režimu, dostatok vitamínov a kvalitný spánok. K prepuknutiu ochorenia môžu prispieť aj hormonálne zmeny a niektoré lieky.
Pacienti s keratokonom majú krehké nechty, jemné nelesklé vlasy a veľkú potrebu trenia očí. Korekcia alebo náprava keratokonusu je aj napriek veľkému pokroku relatívne komplikovaná. V počiatočných štádiách je možné toto ochorenie korigovať okuliarmi. Ďalšou možnosťou je aplikácia kontaktných šošoviek, najčastejšie sa používajú tvrdé kontaktné šošovky. S postupujúcou progresiou je nutné pristúpiť k chirurgickému operačnému riešeniu liečby. Po zvážení všetkých indikačných kritérií existuje viac operačných metód a je na rozhodnutí lekára, ktorý typ operácie zvolí.
Vznik a priebeh keratokonusu
Keratokonus postihuje približne 0,5% populácie v produktívnom veku, najčastejšie vzniká v období dospievania. Sú však známe aj prípady vzniku u detí mladších ako šesť rokov, rovnako ako aj u žien v období klimaktéria. Ochorenie sa začína prejavovať spravidla na jednom oku, pacient však vyhľadá odbornú pomoc až v prípade zníženého videnia aj oka druhého, čo môže nastať až za niekoľko rokov.
V priebehu keratokonusu dochádza najprv ku vzniku progresívnej krátkozrakosti a následne ku vzniku nepravidelného astigmatizmu. Ak sa ochorenie odhalí včas, v počiatočných štádiách môže byť ešte korigované okuliarmi, mäkkými alebo následne tvrdými kontaktnými šošovkami. Poslednou možnosťou je transplantácia rohovky.
Diagnostika a liečba keratokonusu
Ide o vrodenú chorobu oka s familiárnym výskytom. Často býva keratokonus diagnostikovaný v kombinácii s iným ochorením. Môže to byť napríklad atopický ekzém, Downov syndróm, Marfanov syndróm, astma bronchiale a alergie rôzneho druhu.
Pri liečbe keratokonusu hrá dôležitú úlohu životospráva, dodržiavanie pitného režimu, dostatok vitamínov a kvalitný spánok. V poslednej dobe sa zistilo, že aj hormonálne zmeny a niektoré medikácie môžu byť dôvodom k prepuknutiu ochorenia. Pacienti s keratokonom majú krehké nechty, jemné nelesklé vlasy a častokrát veľkú potrebu trenia očí. Korekcia alebo náprava keratokonusu je aj napriek veľkému pokroku stále dosť komplikovaná.
Prejavy keratokonusu
Prvé prejavy keratokonusu sú zistené prevažne v druhom decéniu a to medzi desiatym a osemnástym rokom života, hlavne v prepubertálním a pubertálnom veku. Dochádza k progresívnemu zhoršovaniu zrakovej ostrosti, ktoré pokračuje až do stredného veku. Rozvoj ochorenia pozorujeme väčšinou najprv na jednom oku, ale pacient vyhľadá odbornú pomoc až v prípade zníženého videnia aj na druhom oku, ktoré sa môže prejaviť až po niekoľkých rokoch. Niekedy možno ochorenie odhaliť v rámci prevencie na školách.
Ak keratokonus prepukne v ranom veku, očakáva sa stabilizácia a zastavenie stenšovania a vyklenovania rohovky a prípadné zakaľovanie rohovky približne okolo 30. roku veku. Ak sa ochorenie prejaví v neskoršom veku, napríklad u žien v období klimaktéria, sú prejavy ochorenia menej búrlivé a vyklenovanie rohovky väčšinou nedosahuje nadmerných nepravidelností.
Subjektívne príznaky
Prvým príznakom prejavu keratokonusu býva zhoršujúca sa zraková ostrosť, zvyčajne najprv na jednom oku a následne aj u oka druhého. V počiatočných štádiách chronického keratokonusu dochádza u postihnutých osôb k nárastu krátkozrakosti, k nej sa pridáva spočiatku pravidelný astigmatizmus, ktorý neskôr prechádza v astigmatizmus nepravidelný (výsledok paracentrálneho vyklenutia a stenčovania rohovky).
Typické sú časté zmeny refrakcie, ktoré od určitého stupňa nevedú k zlepšeniu zrakovej ostrosti. A to aj v prípade korekcie okuliarmi aj kontaktnými šošovkami. Ďalej sa môže vyskytovať monokulárna diplopia, dvojité videnie a deformácie obrazu. Môže sa tiež objavovať svetloplachosť, zvýšené slzenie a časté je aj šúchanie očí.
Dôležité je všimnúť si aj pacientovej kože. Keratokonus má súvislosť s alergickými ochoreniami, predovšetkým s atopickým ekzémom. Pacienti s týmto postihnutím mávajú krehké nechty, jemné, nelesklé vlasy. Asi 30% pacientov s keratokonusom sú atopici. To poukazuje na narušený imunitný systém, ktorý na základe genetických zvláštností patologicky reaguje. Pacienti s keratokonusom často vykazujú aj psychické zmeny.
Objektívne príznaky
Objektívne príznaky, ktoré pozorujeme u pacientov s keratokonusom, sa líšia jednak podľa typu ochorenia, kedy rozlišujeme chronický a akútny keratokonus. U chronického keratokonu sa objavujú jednotlivé príznaky podľa prebiehajúceho štádia ochorenia, ktoré sa vyvíja a progreduje v priebehu niekoľkých rokov. Akútna forma keratokonusu vzniká až v neskorých štádiách ochorenia, kedy dochádza k ruptúre Descementovej membrány.
V prípade spozorovania vyššie uvedených príznakov je vhodné čo najskor navštíviť očného lekára a vďaka včasnej diagnóze je možné pomocou rôznych metód keratokonus stabilizovať alebo dokonca eliminovať úplne.
Korekcia keratokonusu
Korekcia keratokonusu okuliarmi
V počiatočných štádiách je možné keratokonus korigovať okuliarmi, s postupujúcou progresiou však okuliarové šošovky strácajú svoju schopnosť adekvátnej korekcie zrakovej ostrosti a to predovšetkým za znížených svetelných podmienok. Nosenie okuliarov je tiež komplikované pomerne rýchlo meniacou sa refrakciou oka a nemusia byť znášané v dôsledku anizometropie (veľký rozdiel medzi ostrosťou videnia oboch očí). Taktiež narastajúci nepravidelný astigmatizmus veľmi komplikuje okuliarovú korekciu.
Korekcia keratokonusu kontaktnými šošovkami
Ďalšou možnosťou korekcie je aplikácia kontaktných šošoviek. Kontaktná šošovka svojim tlakom na rohovku do určitej miery zmení zakrivenie samotnej rohovky a tým sa docieli lepšie videnie. Najčastejšie sa používajú tvrdé kontaktné šošovky. S postupujúcou progresiou, kedy kontaktné šošovky nie sú ďalej schopné plniť svoju funkciu napr. v dôsledku intolerancie, nelepšenia zrakovej ostrosti, sa pristupuje k chirurgickému riešeniu liečby keratokonusu.
Operácia keratokonusu
K stabilizácii ochorenia môže pacient podstúpiť zákrok Collagen Corneal Cross Linking. Určité riešenie ponúka tiež implantácia intrastromálnych rohovkových prstencov (intrastromal corneal ring segments - ICRS). V prípade, že žiadna z predchádzajúcich možností by neviedla k zabezpečeniu uspokojivého videnie, indikuje sa keratoplastika.
Termokeratoplastika
Termokeratoplastika je laserová chirurgická metóda, pri ktorej sa oplošťuje kónus rohovky kontrolovaným zahrievaním. Tým dochádza k zmenám v usporiadaní stromálneho kolagénu. Diódový laser vysiela infračervené žiarenie, ktoré pôsobí na kolagénne vlákna v stróme. V mieste žiarenia sa vlákna zahrievajú, a tým dochádza k ich zhlukovaniu. V koagulovanom mieste sa mení objem tkaniva, čím dochádza k aplanácii daného miesta. Medzi jednotlivými koagulovanými bodmi sa naopak rohovka vyklenuje. Týmto spôsobom sa mení tvar rohovky. Cieľom terapie je zvýšiť zakrivenie v meridiánoch plochých a znížiť zakrivenie v strmých meridiánoch.
Termokeratoplastika bola vyvinutá predovšetkým pre korekciu nízkej hypermetropie do +1,5 dioptrie. Výhody viedli k pokusom koagulovať aj rohovku trpiacu keratokonusom. Táto metóda je dnes využívaná minimálne. Používa sa skôr experimentálne. Po termokeratoplastike sa vyskytovalo množstvo komplikácií. Nebolo možné zabezpečiť rovnomerné zlepšenie zrakovej ostrosti, objavovala sa nestabilita rohovkovej topografie, porušenie bazálnej rohovkovej membrány, stenšenie a jazvenie rohovky, epiteliálne defekty.
Keratoplastika
Keratoplastika (transplantácia rohovky) je chirurgický zákrok, pri ktorom sa nahrádza poškodené rohovkové tkanivo novým rohovkovým štepom získaným od darcu. Podľa typu rohovkového štepu sa rozlišuje na keratoplastiku perforujúcu, kde je nahradená celá rohovka a lamelárnu, u ktorej sa nahrádza iba časť. Tá sa ďalej rozlišuje na povrchovú alebo hlbokú lamelárnu keratoplastiku.
Perforujúca keratoplastika
Pri tomto type zákroku je rohovka prenášaná v celej jej sile a sú teda zachované všetky jej vrstvy. Štep má väčšinou priemer 5 – 10 mm. Preferované sú rohovky prevažne mladých darcov, pretože ich rohovka má vitálnejšie endoteliálne bunky, ktoré majú pre zachovanie priehľadnosti zásadný význam.
Približne od roku 1950 bola perforujúca keratoplastika hlavnou chirurgickou metódou pri liečbe keratokonusu. V súčasnej dobe je stále častejšou indikáciou pre riešenie keratokonusu predná lamelárna keratoplastika, ktorej prednosťou je nižší výskyt pooperačného astigmatizmu a nižší výskyt odmietavých reakcií.
Lamelárna keratoplastika
Pri lamelárnej keratoplastike sa transplantuje približne 2/3 silná vrstva rohovky. Tento proces je technicky zložitejší a ostrosť videnia je o niečo nižšia než tá, ktorá je získaná po perforujúcej keratoplastike. Lamelárna keratoplastika je následkom toho využívaná obmedzene u liečby veľkého keratokonusu a keratoglobusu, kedy je potrebné mať štrukturálne podpery. Táto technika si vyžaduje menej času na regeneráciu a predstavuje menšie riziko zamietnutia rohovkového transplantátu. Jej nevýhodou je vaskularizácia a preťažovanie štepu.
Rozhodnutie, ktorý typ zvoliť urobí individuálne chirurg po zvážení všetkých indikačných kritérií.
Hlavné dôvody, ktoré majú vplyv na rozhodnutie:
- Korekcia kontaktnými šošovkami už nie je z akéhokoľvek dôvodu možná.
- Kontaktné šošovky už nezaisťujú dostačujúce videnie kvôli rohovkovému jazveniu.
- Dostatočná zraková ostrosť je potrebná vzhľadom k pracovným požiadavkám.
- Zóna ektázie sa rozširuje smerom k limbu rohovky.
Niektorí pacienti sú dostatočne spokojný s ostrosťou videnia 6/15–6/18. Títo pacienti si počas rokov zvykli a vytvorili si schopnosť správne interpretovať rozmazané videnie a tým sa v svojich denných činnostiach dobre orientovať.
Operačný zákrok má riziká, ktoré musí chirurg zvážiť:
- odmietnutie štepu, odhojovacie reakcie
- infekcie
- glaukom
- vysoký pooperačný pravidelný alebo nepravidelný astigmatizmus
- strmý alebo plochý štep
Úspešnosť prvej keratoplastiky u keratokonusu je z imunologického hľadiska približne 92 %. V niektorých prípadoch je však potrebná druhá a tretia reoperácia z dôvodu odmietnutia štepu, komplikácií v jeho hojení alebo vzácnej infekcii.
Intrastromálne prstencové segmenty (intrastromal corneal ring segments - ICRS)
Chirurgickou alternatívou ku keratoplastike pri liečbe keratokonusu je implantácia prstencového segmentu do strómy rohovky.
Táto metóda bola pôvodne navrhnutá ku korekcii ľahkej myopie do -3 dioptrie. Rozvoj excimerového laseru k operácii refrakčných očných porúch však spôsobil, že sa táto metóda veľmi neujala. V dnešnej dobe sa využíva k redukcii rohovkového astigmatizmu a k jeho zmene z nepravidelného na astigmatizmus pravidelný u ľahkých foriem keratokonusu.
ICRS sú malé polkruhovité plastové segmenty, ktoré sú vsunuté do kanálikov v stróme rohovky (asi do dvoch tretín hrúbky rohovky) mimo centrálnu oblasť a optickú os oka. ICRS spôsobujú, že sa centrálna rohovka oplošťuje.
Cieľom implantácie ICRS je zlepšiť zrakovú ostrosť bez odstraňovania rohovkového tkaniva alebo dotyku s centrálnou časťou rohovky. ICRS oproti keratoplastike ponúka jednoduchší a rýchlejší operačný zákrok, rýchlejšie hojenie, možnosť ovplyvniť výslednú refrakciu oka (voľbou rôznych ICRS) a do určitej miery možnosť odstránenia ICRS.
Asymetrická radiálna keratotomia
Názory na túto refrakčnú operáciu pre korekciu keratokonusu sa rôznia. Aj napriek tomu, že sa tiež jedná o zásah do rohovky a býva označovaný ako kontraindikácia pre keratokonus, niektorí skúsení chirurgovia týmto spôsobom keratokonus operujú.
Jedná sa o operáciu, pri ktorej sa robia radiálne rezy v rohovke až do 70–80 % jej hĺbky. Pri procese hojenia potom rohovka zmení svoj tvar a v ideálnom prípade smeruje lúče na sietnicu a pacient tak vidí ostro. V súčasnej dobe sa však táto metóda takmer vôbec nevyužíva.
V prípade, že sa lieči touto metódou keratokonus, je možné v niektorých špecifických prípadoch korigovať mierne a stredne pokročilé štádium ochorenia.
Corneal Cross linking
Corneal Cross linking je minimálne invazívna metóda zlepšujúca biomechanickú a biochemickú stabilitu rohovky, ktorá je pri keratokonuse narušená. Použitím kvapiek riboflavínu (vitamín B2), ktorými sa postihnutá rohovka nasýti (30-45 min.), a následným ožiarením rohovky ultrafialovým žiarením po dobu 30 minút. Dochádza tak ku vzniku nových priečnych spojov medzi dlhými reťazcami kolagénu. Tieto väzby spevňujú súdržnosť kolagénnych vlákien, ktoré sú hlavným spojivovým tkanivom rohovky.
Cieľom použitia metódy CCL je stabilizácia rohovky a zastavenie ďalšej progresie keratokonusu.